Ниже форма акта (обязательного приложения к СНиП 3.05.04-85  «НАРУЖНЫЕ СЕТИ И СООРУЖЕНИЯ ВОДОСНАБЖЕНИЯ И КАНАЛИЗАЦИИ».

Его можно скачать по этой ссылке АКТ- приложение 6

АКТ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОМЫВКИ И ДЕЗИНФЕКЦИИ ТРУБОПРОВОДОВ (СООРУЖЕНИЙ) ХОЗЯЙСТВЕННО-ПИТЬЕВОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ

Город __________________ «________» _____________ 20 _____ г.

Комиссия в составе представителей:

санитарно-эпидемиологической службы (СЭС) __________________________________

(города, района,

_________________________________________________________________________

должность, фамилия, и.о.)

заказчика ________________________________________________________________

(наименование организации,

_________________________________________________________________________

должность, фамилия, и.о.)

строительно-монтажной организации __________________________________________

(наименование организации,

_________________________________________________________________________

должность, фамилия, и.о.)

эксплуатационной организации _______________________________________________

(наименование организации,

_________________________________________________________________________

должность, фамилия, и.о.)

составили настоящий акт о том, что трубопровод, сооружение

(ненужное зачеркнуть)

________________________________________ подвергнут промывке и дезинфекции

(наименование объекта, длина, диаметр, объем)

хлорированием ____________________________________________ при концентрации

(указать, каким реагентом)

активного хлора _________ мг/л (г/м3) и продолжительности контакта _________ ч.

Результаты физико-химического и бактериологического анализов воды на ______ листах прилагаются.

Представитель санитарно-

эпидемиологической службы (СЭС)                 ____________________

(подпись)

Представитель заказчика                                    ____________________

(подпись)

Представитель строительно-

монтажной организации                                    ____________________

(подпись)

Представитель эксплуатационной

организации                                                         ____________________

(подпись)

Заключение СЭС: Трубопровод, сооружение считать продезинфицированным и

(ненужное зачеркнуть)

промытым и разрешить пуск его в эксплуатацию.

Главный врач СЭС:

«______» ____________            _________________________

(дата)                                       (фамилия, и.о., подпись)